Zofia Szwiling – Fizjoterapeuta
Senior Instruktor NDT- Bobath

Wszystkie osoby pracujące z dziećmi z MPDz wiedzą, że jest to proces długi, żmudny – tak dla dziecka, jego opiekunów, jak i specjalistów, pełen chwil uniesienia, jak i porażek. Od interdyscyplinarnego zespołu sprawującego opiekę nad dzieckiem z MPDz wymaga się długoletniego zaangażowania i „rośnięcia” wraz z pacjentem. Celem zespołu jest zapewnienie kompleksowego, trwałego i zindywidualizowanego planu opieki, dzięki któremu pacjent osiągnie w dorosłym życiu niezależność finansową i satysfakcję osobistą.

Nie ma jednego, uznanego za najlepszy sposobu leczenia i postępowania z pacjentami z MPDz. Jedno natomiast jest pewne – im wcześniej rozpoczniemy terapię i nie dopuścimy do zmian wtórnych -ortopedycznych lub zmniejszymy skutki tych zmian, tym szanse pacjentów są większe na bycie niezależnymi w przyszłości oraz na życie bez bólu.

Partie ciała, o których szczególnie musimy pamiętać i troszczyć się, by zmiany wtórne były jak najmniejsze, to kkd a w szczególności stopy. U niektórych nieprawidłowo rozwijających się niemowląt zauważymy w kkd patologiczny wzorzec kopania, polegający na rozpoczynaniu aktywności z palców zamiast w prawidłowy sposób z pięty. Widząc taką formę ruchu, należy oprócz ćwiczeń zastosować tapy, które wspomogą utrzymanie stawu skokowego dolnego i górnego oraz guza piętowego w pozycji zbliżonej do pośredniej. Dzięki temu patologiczne zmiany w tkankach miękkich oraz w strukturach kostnych, wywołane zaburzoną pracą układu mięśniowo – nerwowego oraz bardzo często spastyką, zostaną znacznie zmniejszone, a utrzymanie alignmentu – liniowości zarówno w stopie, jak i w stawie skokowym dolnym i górnym, pozwoli na obciążenie stóp i budowę w miarę prawidłowej kontroli posturalnej od podłoża.

Zastosowanie kinezjotapingu u chłopca 8-mio miesięcznego (04,2009) – wiek skorygowany 7 miesięcy ur. 08.2008

Nieprawidłowo napięte mięśnie, najbardziej narażone na rozwój przykurczy, to mięśnie obsługujące dwa lub więcej stawy. Do nich należą między innymi mięśnie podudzia, np. mięsień trójgłowy łydki. Ćwiczenia rozciągające – bierne, czynno-bieme i czynne w połączeniu z np. wibracją, zabezpieczające aktywną pracę koncentryczno – ekscentryczną są niezwykle ważne, gdyż pozwalają na utrzymanie funkcjonalnej aktywności mięśnia. Jednakże mięsień, w którym badaniem stwierdzamy spastykę lub/i wzmożone napięcie, potrzebuje wsparcia w postaci dobrze dobranej, funkcjonalnej ortozy. Ortozy najlepiej dynamicznej – na podudzie i stopę, która będzie wspomagała aktywność funkcjonalną kończyny dolnej, przy równoczesnym utrzymaniu liniowości w obrębie stopy oraz stawu skokowego. Tak zabezpieczona liniowość pozwoli na dostarczanie z podłoża bardziej prawidłowych bodźców sensorycznych, niezbędnych do budowania kontroli postawy, a także będzie wpływać na lepszą kontrolę kolana i stawu biodrowego. Podczas prowadzenia terapii należy pamiętać, iż lepiej jest wcześniej zapobiegać wszelkim deformacjom niż w późniejszym okresie narażać pacjenta na operacje, które są nie tylko bolesne, ale równocześnie całkowicie zmieniają doświadczenia somatosensoryczne. Bardzo często pacjenci z MPDz z powodu uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, nie są w stanie skorzystać z nowych doświadczeń somatosensorycznych, gdyż ich układ sensoryczny, jak i motoryczny nie pracują prawidłowo.

Ten sam chłopiec w wieku 21 miesięcy – początki pionizacji przy sprzętach i nauki chodzenia do boku (05.2010)

Na zdjęciu widzimy wyraźną koślawość obydwu guzów piętowych oraz stawów skokowych, oraz unoszenie się krawędzi zewnętrznych stóp – szczególnie w prawej stopie, a także podkurczone i ustawione w odwiedzeniu palce. W obydwu kończynach dolnych występuje wzmożone napięcie mięśniowe i spastyka – z przewagą w kończynie prawej. W celu poprawienia liniowości w stopach i stawach skokowych oraz wygaszenia nieprawidłowej reakcji dodatniej z podłoża, chłopiec ma przymierzane różne ortozy – DAFO i AFO (05.2010).

Wybór padł na ortozę DAFO – krótką. Tym razem chłopiec w wieku 23 miesięcy uczy się chodzić przy chodziku (07. 2010).
Na zdjęciu powyżej widzimy tego samego chłopca w wieku 38 miesięcy.

Pomimo wzmożonego napięcia w kończynach dolnych, stopy chłopca nie są bardzo zdeformowane, gdyż oprócz regularnej, intensywnej terapii wg. koncepcji NDT – Bobath – 3 razy w tygodniu, stosowany był kinezjotaping, a następnie ortozy DAFO krótkie. Jednakże wzmożone napięcie w kkd oraz spastyka nie pozwalają mu na rozwijanie prawidłowej kontroli postawy, w szczególności hamują rozwój reakcji równoważnych ze stóp.
By pomóc mu osiągnąć kolejny etap w rozwoju motorycznym, otrzymał nowe ortozy – DAFO miękkie, obejmujące stopę, staw skokowy i podudzie. Dzięki nim chłopiec poprawił wzorzec postawy – jest bardziej wyprostowany, opuścił trochę barki, ma lepszą równowagę i większe odwiedzenie w kkd. Stawia swoje pierwsze w życiu samodzielne kroki.

Wspomaganie terapii odpowiednio dobranym zaopatrzeniem ortopedycznym jest niezwykle istotne. Niestety, nie znalazłam najnowszych badań dotyczących ortoz typu DAFO, czyli dynamicznych i ich wpływu na parametry chodu. DAFO oprócz utrzymywania w stopie liniowości i prawidłowej pozycji stopy względem podudzia, mają również za cel wspomagać aktywną propulsję oraz podnosić GRF u pacjentów poruszających się samodzielnie. Możliwe to jest dzięki zachowaniu w stawie skokowym ruchu w niewielkim zakresie.

Poniżej przedstawiam za Roy Bowers (2008), wyniki wieloletnich, międzynarodowych badań naukowych, mówiących o zmianach w parametrach chodu u dzieci z MPDz chodzących i używających ortoz typu AFO – Ankle Food Orthosis.

1. Pacjenci używający ortozy na co dzień chodzą szybciej.
   (Huenaerts 2004, White,2002, Dursun 2002, Hayek 2007, Molenaers 2006, Van de Walie 2005, Thompson 2002, Balaban 2007, Romkes 2006, Brunner 1998, Van Gestel 2008, Desloove 2006, Abel 1998)
2. U niektórych osób, toksyna botulinowa typu A w połączeniu z ortozą może przynieść
   dalszy wzrost prędkości podczas chodu (Huenaerts 2004)
3. Używanie ortoz znacznie poprawia rytm chodu
   (White 2002, Hayek 2007, Molenaers 2006, Kirkeide 1999. Thompson 2002, Romkes 2006, Brunner1998, Van Gestel 2008, Buckon 2001, Radtka 1997)
4. Tylko dwóch badaczy wykazało u pacjentów z diplegią brak wpływu użytkowania ortoz na rytm chodu.
   (Buckon 2004, Carlson 1997)
5. Stosując AFO wykazano zwiększenie długości kroku.
   Badacze zwracają uwagę na fakt, iż w początkowym etapie nauki chodu lepsze efekty osiągano stosując AFO z ruchomym stawem skokowym, umożliwiającym wykonanie zgięcia podeszwowego w niewielkim zakresie.
   (Huenaerts 2004, White 2002, Hayek 2007, Molenaers 2006, Thompson 2002. Romkes 2006,Brunner 1998, Van Gestel 2008, Desloovere 2006. Buckon 2001, Buckon 2004, Hobbs
   2003, Romkes 2002, Desloovere 1999, Van Rooijen, 2006, Crenshaw 2000)
6. Przy zastosowaniu AFO u pacjentów z hemiplegią i diplegią wydłuża się czas podparcia na jednej kończynie.
   (White 2002, Balaban 2007, Brunner 1998, Abel 1998)
7. Ortozy sztywne, z nieruchomym stawem skokowym obniżają siłę mięśniową w kk dolnych. (Molenaers 2006. Balaban 2007, Desloovere 2006, Buckon, 2001, Abel 1998, Buckon 2004, Radtka 2005, Rethlefsen 1999, Romkes 2002, Ounpuu 1996, Chambers 1999)
8. Ubytek siły mięśniowej może być kompromisem dla zwiększenia GRF – sił reakcji z podłoża,
   podnoszącej aktywność – napęd w chodzie. (Carlson 1997, Lam 2005)
9. Ortoza zbudowana z włókna węglowego lub innego elastycznego tworzywa jest w stanie poprawiać GRF bez utraty kontroli kinematyki stawu skokowego.
   Indywidualnie dobrana, prawidłowo wykonana ortoza, zbudowana z odpowiednich materiałów może poprawić kinematykę stawu skokowego.
   (Hayek 2007, Molenaers 2006, Kirkeide 1999, Thompson 2002, Balaban 2007. Romkes 2006. Brunner, 1998, Van Gestel 2008, Desloovere 2006, Buckon 2001. Abel 1998. Buckon 2004. Carlson 1997, Radtka 2005, Rethlefsen 1999, Smiley 2002, Lam 2005. Radtka 1997, 28-30. Crenshaw 2000, Ounpuu 1996, Hassani 2004, Hainsworth 1997, Lucareli 2007)
10. Potrzebne są dalsze badania by stwierdzić, czy zastosowanie ortoz na kkd w okresie wzrostu dziecka, ograniczy lub zatrzyma deformacje kostne w jego stopach. „Rozpoczynające się deformacje w tkankach miękkich, np. w mięśniach i więzadłach, mogą przyczyniać się do postępujących deformacji w szkielecie rosnącego dziecka.” ISP0.1994 (Heuter-Volkmann effect: WołfTs Law)
11. Wykazano pozytywny wpływ AFO na kinetykę i kinematykę stawu kolanowego oraz stawu biodrowego ale nie miednicy.
    (Romkes 2006, Brunner 1998, Van Gestel 2008, Desloovere 2006, Buckon 2001, Abel 1998, Buckon
    2004, Smiley 2002, Lam 2005, Romkes 2002, Desloovere 1999, Hassani 2004, Chambers 1999, Lucareli 2007, Lampe 2004, Jagadamma 2007, Farmer 1999)
    (Molenaers 2006, Brunner 1998, Van Gestel 2008, Abel 1998, Hobbs 2003, Desloovere 1999, Van Rooijen 2006, Crenshaw 2000, Hassani 2004)
12. Istnieją dowody naukowe mówiące, że dobrze dobrane AFO poprawiają parametry chodu oraz mają pozytywny wpływ na stawy proksymalne.
    (Owen 2002, Stallard 2003, Butler 2007, Jagadamma 2007)
13. W celu osiągnięcia najlepszych efektów przy stosowaniu AFO, odlew gipsowy musi być tak wykonany by pozwalał mięśniowi trójgłowemu na pracę koncentryczną, z jednoczesną dobrą stabilizacją kończyny, a w szczególności stabilizacją guza piętowego. (Stallard 2003)
14. Zastosowanie AFO pozwala na bardziej energooszczędny chód. Zmniejsza się zużycie tlenu przy jednoczesnym wzroście szybkości.
    (Balaban 2007, Buckon 2001, Buckon 2004, Smiley 2002, Mossberg 1990, Maltais 2001)
15. Stosowanie AFO przez minimum 6 godzin dziennie zmniejsza opór w biernie rozciąganym mięśniu oraz obniża napięcie w mięśniu płaszczkowatym (Tardieu 1988)
16. AFO poprawia równowagę w pozycji stojącej.
    (Farmer 1999, Wesdock 2003, Naslund 2005. Jesinkey 2005, Jones 2007)

Pamiętajmy : PRZEDE WSZYSTKIM NIE SZKODZIĆ!
* W powszechnym języku ortozy określane są mianem ortez lub łusek. Określenia ortezy i łuski są nieprawidłowe